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:: Scheda di preiscrizione alla Portofino-Rapallo 2011

 

21ª Corsa Podistica Portofino-Rapallo
(Km. 9 circa)

29 aprile 2012

Compila il modulo seguente oppure scarica la versione .doc del modulo ed invialo tramite fax al numero:+39 0185 50019

 

Per un'iscrizione singola ripetere i propri dati sia nell'area Il Responsabile che Partecipanti.

 

Informazioni generali



Il responsabile



I partecipanti (min 1 - max 20 - lasciare vuoti i campi non necessari) *
  Cognome* Nome* Data nasc.* Sesso* Società Città*
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* campi obbligatori

Prima di inviare questo modulo, devi effettuare il pagamento sul C.C. bancario intestato all'Associazione IL CUORE: Banco di Chiavari e Riviera Ligure – filiale di Rapallo
IBAN IT96 K 05164 32110 000000001111
di € 15,00 per adulto e 10,00 euro per bambini fino ai 10 anni (iscrizione + biglietto del battello). Invio ricevuta eseguito al fax 0185 50019.
La cauzione per il microchip è di 5 euro, che verrà pagata al momento della consegna del numero di pettorale.

Ho effettuato il pagamento

 

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